Klachtenregistratieformulier (Wkkgz)
Dit formulier is bedoeld voor patiënten (of hun vertegenwoordigers) die een klacht willen indienen over de door een zorgverlener verleende zorg. U kunt dit formulier invullen wanneer u ontevreden bent over de kwaliteit van de zorg, de bejegening of de manier waarop u bent geïnformeerd.
Belangrijk bij het invullen:
- Vul alle velden die met * zijn gemarkeerd volledig en naar waarheid in.
- Vermeld duidelijk wat er is gebeurd, waar en wanneer.
- Geef aan of u de klacht al met de zorgverlener heeft besproken.
- Beschrijf wat u met uw klacht wilt bereiken (bijvoorbeeld: uitleg, excuses, verbetering van zorg).
- Indien u een ander machtigt om de klacht namens u in te dienen, voeg diens gegevens toe.
- Geef toestemming voor het opvragen van medische gegevens (nodig voor behandeling van uw klacht).
- Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld volgens de AVG.