Geschilregistratieformulier (Wkkgz)
Dit formulier is bedoeld voor patiënten (of hun vertegenwoordigers) die een geschil willen indienen bij de Geschillencommissie van Stichting Keurmerk Fysiotherapie. Een geschil ontstaat wanneer een eerder ingediende klacht niet naar tevredenheid is opgelost door de zorgaanbieder of de klachtenfunctionaris.
Wanneer dit formulier invullen?
- U heeft eerst een klacht ingediend bij de zorgverlener of via de klachtenfunctionaris.
- De afhandeling van deze klacht heeft niet geleid tot een voor u acceptabele oplossing.
- U wilt dat een onafhankelijke Geschillencommissie een bindend oordeel geeft over uw klacht en eventueel een uitspraak doet over schadevergoeding.
Let op: Het is belangrijk dat u alle gevraagde gegevens en relevante stukken (zoals correspondentie en eerdere klachtendossiers) meestuurt, zodat de Geschillencommissie uw geschil volledig kan beoordelen.
Belangrijk bij het invullen:
- Vul alle velden die met * zijn gemarkeerd volledig en naar waarheid in.
- Vermeld duidelijk wat er is gebeurd, waar en wanneer.
- Leg uit hoe de klacht is behandeld en waarom u niet tevreden bent met de uitkomst.
- Vermeld wat u van de geschillencommissie verwacht (bijvoorbeeld erkenning, verbetermaatregel, schadevergoeding).
- Indien u een schadevergoeding vordert: specificeer het bedrag en onderbouw dit met documenten.
- Indien u een ander machtigt om de klacht namens u in te dienen, voeg diens gegevens toe.
- Geef toestemming voor het opvragen van relevante medische gegevens en klachtendossier.
- Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld conform de AVG.